千里之堤毁于蚁穴，药品质量安全，从点滴做起

徐凌玉

摘 要：高职药物制剂技术专业生产实习是学生理论联系实际，从学校步入企业获得职业技能训练的重要实践性教学环节。对学生而言个人的社会角色发生了质的变化。严谨、诚实是一名药物制剂技术专业实习生适应新环境的必备素质，也是规避各种安全隐患的重要保障。作为专业教师我们不仅要教会学生学习专业知识，同时要训练学生在实践中能够做到最基本的严谨、诚信，是制药行业最基本的保障。

关键词：实习生；学校；教育

实习阶段对于每一个即将跨入社会走上药品生产岗位的药物制剂专业学生是必不可少且至关重要的一段经历。根据学校教学安排，学生在五年级开始进行为期一年的实习。我作为药物制剂专业实习班主任，第一次与学生一起经历实习生涯，共同成长进步。

一、案例详情描述

2018年10月26日，微信收到两条消息，“老班，我实验中出现了问题”、“我擅自改了天平时间”看到消息的我，有点惊呆了。脑海中快速反应出来，该同学以前是我们班的班委，现在在一家生物医药产业研究所实习，每天跟着单位的老师做一些实验。眼前浮现出之前去实习巡视时候，看到她一直在忙碌着，做分析实验，记录数据等工作，与周围的同事和带教老师们相处得都比较融洽。“嘟嘟嘟～”微信又开始不停地传来消息，“老班，我错了。”“我可能会被辞退了。”放下手机，我倒吸了一口冷气，焦灼不安，此刻我最担心的是手机那一侧的学生。张某（化名），在班级担任班委，学生会干部，某社团的负责人，该学生幽默风趣，喜欢与人交流，在学校里是老师的小助手，在班级组织过各种大型活动，但是几年下来，我发现她有个最大的问题就是做事情不够严谨，心思不够细腻，组织一些活动中经常会在某些细节方面出现一些问题。虽然可能这还达不到医疗事故，但是对于实习生而言，实习的差错完全是可以让人神经紧绷，由于该同学所在岗位的特殊性，因此我想实习单位对她的处理应该会是很非常严肃的事情。想到这些，我拿起手机，感觉联系她，“你还好吧？”“嗯，老班，我……”电话那头哽咽着，听着她的声音，我知道应该是大哭过。“好了，先平静下来，再好好的把事情跟我讲讲呢，目前我还没有接受到让你离职的通知呢？没有关系，事情发生了就好好面对，我们想着怎么去解决，不要再哭了”我开始了一连串的安慰，虽然我也知道可能会听不进去，不知道电话那头的学生会怎么样，可能会觉得真是个天塌下来的事情了。“这样吧，你今天好好平静下，明天能来学校一趟么？就到我办公室”我知道现在跟她说很多，讲再多的道理都听不进去，还不如给她点时间，让她好好安静下，思考下事情的经过。说话，我就挂上了电话。

在同一个实习点，我们班还有另一个学生李某在实习，我立马拨通了电话，倒不是想听下事情的前因后果，主要我怕张同学的思想负担太大了，所以接通电话，第一句就是“张某，还好么？”“老班，事情发生了而之后，她一直在哭，我们已经被喊了开过三次会议了，她可能真的不能留在这里实习了，怎么办？”“没有关系，能不能继续实习是我们考虑的事情，你看着点她，有什么问题你多问问她，其他的就不管，还有你自己也需要吸取教训，在实习过程中严谨、认真始终是第一位的”说完我就挂上了电话，张某平时在班级很活跃，突然发生这么大的一件事情，其实我更担心的是她会不会有点冲动，所以她此时的心理状态是我最担心的事情。

第二天，一大早我还没有到办公室，远远就看到了张同学在门口等我，“来，进来坐坐吧，你还好吧？”“嗯，对不起，老班”“那你现在能和我说说事情的经过么？”“嗯，好的”我搬了一张椅子坐下来了，向我倾诉了很多，随后再现了当日的情形：那天和往常一样，我一早就来到实验室，开始我一天的实习，我主要是负责前期的实验准备工作，需要做一些标准品的称量，我打开天平按照老师规定的要求进行操作，但是在打印数据的时候发现我调试的日期弄错了，打印出来后看到时间的时候我第一反应这个应该不是什么大问题，要改变的话就需要把实验全部重新做一遍，我觉得有点麻烦了，然后就想到我可以把上面显示日期部分自己修改下，这样就可以省去很多事情了，但是我真的没有想到事情是这么的严重，主任因为这个事情，开了三次会议，还打了很多电话，一开始是以为仪器出现了问题。“老班，发生了事情后，我没有敢和带教老师说，然后主任找了很多方面的原因，还给各个仪器公司打了很多电话，调取摄像视频，最后才知道原因。在这个方面我也有很大的错误，我自己也吓坏了，真的没有想到事情有这么严重。”边说眼泪又流下了。“在你们实习过程中，如果出现问题，你首先要做的的是什么？”“我没有事先问老师，以后遇到任何事情要多和老师沟通，还有我自己做事不够严谨，不够仔细，还有不够诚实。”“遇到问题为什么不先问带教老师呢？”“老班，我一开始不觉得不是个大问题，所以，我就没有问老师，可是我没有想到事情会是这么严重。”“作为医药行业的实习生，遇到事情是不是第一时间应该去找带教老师，以前你们在学校，不管是实训课还是理论课上，遇到事情即使脑子里想到老师，也不会第一时间去找，但是现在你们走向了社会，你面对的不再是实验室里你们的试验品，很多都是药物的前体，在后期的实验或者临床上是需要应用的，有很多需要学习的地方。在之前的理论课上跟你们讲过很多次，因为药品生产中犹豫人为疏忽出现的几大事故还少么？如果你做实验认真对待，是不是就不会出现日期错误这个问题，所以思想上必须重视这一点。”“老班，我昨天好好的反思了，也想了很多事情，这是我自己写的一份检查，我想给实习单位领导，由于我的疏忽，实习单位肯定要把辞退我，我也接受，但是我也想好好和单位道个歉。老班，我会努力改变自己，不让您失望。”再之后，张某离开了这家实习单位，换到另一个药品零售企业，后期的实习跑点中，我多次与带教老师聊天沟通，老师对她的反馈很好，在整个工作中，做事非常仔细，认真。我想在实习期间出现的这起事故，应该给她的打击应该很大，但是同样的收获也很大。

二、案例分析

这次差错事故的发生个人认为不是偶然的，具体分析：第一，事件发生的核心要素，在案例中描述过这是一个表面非常外向的，但是做事情不夠细心，不够严谨的孩子，在学校里表现力也比较强，自我意识也比较大，遇到一些事情，很有自己的主张，所以在这个事情发生的第一时间内并没有说去询问她的带教老师，而是私自把时间改掉。第二，这个事情发生后，学生一开始并没有意识到问题的严重性，觉得只是修改了试验的日期，却不知道整个试验过程中，原始记录的重要性。虽然我们在教学过程中，特别是实训中，我们也不断强调原始纪录的真实性，但是没有给学生感受到一旦发生错误，带来的严重后果，学生的重视程度非常低。第三，这个事件发生的时间是学生进入到实习单位后的第四个月，这个阶段的学生已经适应了工作环境，对实习的工作流程非常清楚，加上他们认为每天基本重复着同样的操作，慢慢就机械化了，思想上逐渐放松了警惕，这就成为了潜在的安全隐患。如果当时我在跑巡视点的时候，能够积极主动和学生沟通，让学生在实习过程中不放松，及时调整心态，这样的事情完全可以避免。

事情发生很好几个月了，我也不断的在反思，我对她在存在问题认识还不足，教育的深度不够，在今后的班主任工作中需要努力改进。

药品质量，关乎着人类健康，作为药物制剂专业的学生，夯实的专业技能是我们工作的基础，但是更需要的是严谨的工作态度，诚实守信的工作素养。千里之堤毁于蚁穴，一批又一批从事药品生产、质量控制的实习生走上工作岗位，育人的路，我们任重而道远。

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