新冠肺炎对我国分级诊疗制度建设的启示

　　2020年1月以来，新型冠状病毒感染的肺炎（以下简称“新冠肺炎”）牵动着全国人民的心。最初，疫情的重灾区武汉经历了一段时间的无序就医。随着中央应对新冠肺炎疫情工作领导小组成立以及湖北省、武汉市新冠肺炎防控指挥部成立，各项政策措施快速推进，目前，武汉市已初步实现了新冠肺炎分级诊疗。

　　分级诊疗是我国五项基本医疗卫生制度之首，其重要性可见一斑。中国医改成功的重要标志即是实现分级诊疗。但是，经过十几年的探索与实践，我国分级诊疗进展并不十分顺利。然而，至少在武汉市，新冠肺炎却在短短一个月内初步实现了基层首诊、双向转诊、急慢分治和上下联动。这恰恰是分级诊疗的核心要求。武汉市新冠肺炎分级诊疗的过程对于我国后续推进分级诊疗制度建设有重要启示。

　　政府和主要相关部门均有动力推动新冠肺炎分级诊疗。湖北省和武汉市政府希望尽快控制疫情，卫生行政部门和疾控部门希望降低死亡率，医保部门和财政部门希望减少医疗保险基金和财政支出。分级诊疗既是无奈之举，也是各类政策工具中最行之有效的。

　　新冠肺炎分级诊疗过程嵌入在整体社会管制体系中。为应对新冠肺炎，武汉市采取了封城措施，市内跨区流动也被管控。这种体系类似于计划经济体系下的人员流动管制。武汉市绝大部分人的出行受到了限制。这种管制个人出行自由的环境是武汉市新冠肺炎分级诊疗得以推行的背景条件。如果仅仅是依靠自愿的方式实现分级诊疗难度较大。

　　即使在那些没有采取类似管制措施的地区，绝大部分民众也自发放弃了出行自由。很明显，在现行环境下，放弃个人出行自由是有益的。这既可以减少个人被感染的概率，也会增加个人在被感染时得到及时救治的概率。只有当患者认识到可以从分级诊疗体系中受益而不是受损时，他们才会更愿意遵守分级诊疗要求。

　　大型医院自发推动分级诊疗。发热病人的爆发性增长，大大超越了武汉市大型医院的承载能力。即使是军队和其他省市医务人员源源不断补充进来，仍难以满足短期救治需求。大型医院诊疗服务能力达到极限，人员严重超负荷运转，迫切希望减少业务量，集中精力救治危重病人，而将技术含量较低的筛查工作交由基层医疗机构。可见，引导大型医院自愿参与分级诊疗可能较为困难，必须激发大型医院的内生动力。

　　基层医疗机构被有效动员。基层医疗机构服务能力不足，容易导致误诊。在过去，民众就是因为担心基层医疗机构误诊，不愿意在基层就诊，导致分级诊疗推行困难。当然，即使是当前武汉市推行了新冠肺炎分级诊疗，也很难判断社区首诊的实际效果。但是，国家在短期内多次公布新冠肺炎症状及诊断指南。一些地区甚至对所有基层医疗机构医务人员开展了新冠肺炎诊疗相关培训。这使得这些地区的基层医疗机构筛查能力有所提升，从而可以承接社区首诊的任务。可见，提高基层医疗机构服务能力是推行分级诊疗的重要基础。

　　国家《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》提出了分级诊疗制度建设的五项要求，即健全完善医疗卫生服务体系；提升基层医疗卫生服务能力；引导公立医院参与分级诊疗；推进形成诊疗—康复—长期护理连续服务模式；科学合理引导群众就医需求。武汉市新冠肺炎分级诊疗至少涉及了其中三项要求。而这次新冠肺炎分级诊疗得出的经验是在一个特殊的制度环境中产生的。它充分表明，分级诊疗需要有外力的干预才能更好地形成。外力干预的目的是帮助建构一个能够实现分级诊疗的制度环境。这一制度环境的关键要素都包含在前述新冠肺炎分级诊疗过程之中。

　　分级诊疗的推行需要政府凝聚改革共识。我们需要构建一种机制，使得政府认识到推进分级诊疗的益处，以帮助其下定决心推行分级诊疗。直接受到分级诊疗制度影响的部门，要更加积极地推动建立部门联动协商机制，以实现政府内部对分级诊疗推行利弊得失的共识。一旦在政府及相关部门中自上而下形成分级诊疗改革共识，分级诊疗推动进程将大大加快。这方面，学者也可以发挥更加重要的作用。

　　可以针对特定病种，实行强制分级诊疗，逐步扩大强制范围。在全民参加基本医疗保险的背景下，既然基本医疗保险需要为参保的患者报销医疗费用，患者自然应履行一定的义务。遵守分级诊疗规定可以是基本医疗保险设定的一项义务。应该向参保人强调，实现分级诊疗，可以节约医疗总费用，从而降低参保人的缴费负担。

　　在强制的基础上，应让遵守分级诊疗规定的人受益程度远大于不遵守分级诊疗规定的人。同时，在宣传上应让大众真正认识到，拥挤在大医院就医并不是百利而无一害。另外，我们可以通过设定医疗保险支付标准、制定医疗服务价格、建设紧密型医共体以及减少甚至取消大型医院普通门诊等方式，使大型医院集中于危急重症治疗。

　　基层医疗机构需要提高服务能力。当前，可以通过建设紧密型医共体、扩大民营化、将更多医疗保险基金分配给基层医疗机构等方式实现。其核心是提高基层医务人员收入水平。要让其收入有足够的吸引力，只有这样才能吸引更多有高服务能力的医务人员进入基层医疗机构执业，患者才会更愿意去基层医疗机构就诊，从而实现良性循环。在推进形成诊疗—康复—长期护理连续服务模式的基础上，大型医院的冗余医生甚至是高技术水平的医生可以下沉或被自发吸引到基层医疗机构，从而提高基层医疗机构服务能力。

　　（作者系华中师范大学公共管理学院副教授）

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